תביעת ביטוח: מענה לטענות המבטח 

טענות המבטח, מתמקדות ברוב המקרים בכך, שהמבוטח הפר חובה המוטלת עליו בפוליסה או בדין. חשוב לדעת כי חוזה ביטוח איננו חוזה רגיל. הפרת חובה המוטלת על המבוטח, אינה שוללת, ברוב המקרים את זכויותיו. נביא להלן מספר דוגמאות שימחישו כלל זה.

אי הפעלת אמצעי מיגון

הפוליסה דורשת לעיתים הפעלת אמצעי מיגון: אזעקה, חיבור למוקד וכיוצא באלה. אולם כדי לשלול תגמולי ביטוח ממבוטח שלא הפעיל אמצעי מיגון, אין די בכך שהמבוטח לא הפעיל אותם. כדי להיות פטור מתשלום, על המבטח לעבור ארבע משוכות.

במשוכה הראשונה, על המבטח להוכיח כי דרישת המיגון נוסחה בבירור, בהבלטה, בפירוט, בסמוך לנושא הרלבנטי ותוך אזהרות מפורשות, כי אם אמצעי המיגון לא יופעלו, המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח.

במשוכה השנייה, כי הפעלת אמצעי המיגון, אכן הייתה מונעת את הפריצה. כך לדוגמא, כי האזעקה הייתה מביאה את אנשי המוקד והם היו מונעים מהפורצים לבצע את זממם.

במשוכה השלישית, המבטח חייב להוכיח, כי אפילו תמורת פרמיה גבוהה יותר, שום מבטח סביר לא היה מסכים לוותר על הפעלת אמצעי המיגון.

במשוכה הרביעית, כי אמצעי המיגון לא פעלו מסיבה שאינה תלויה במבוטח.

נהג משאית עצר את רכבו בשולי הדרך כדי לעשות את צרכיו. המשאית נותרה דלוקה עם המפתחות במתג ההתנעה ומבלי שהאיתוראן יופעל. המשאית נגנבה. הפוליסה דרשה כי האיתוראן יופעל כל אימת שהמשאית לא מאוישת. המבטח לא השכיל להביא הוכחה שמבטח סביר לא היה מבטח את המשאית בשום פרמיה שבעולם, אילו ידע שהאיתוראן לא יופעל. המבטח חויב לשלם כי לא עבר את המשוכה השלישית.

הפוליסה התנתה את הכיסוי  הביטוחי "בהגנת חלל הדירה באמצעות מערכת אזעקה תקינה ופעילה". המבוטח יצא מביתו למשך מחצית השעה ולא הפעיל את האזעקה. בית המשפט חייב את המבטח כי לא עבר את המשוכה הראשונה. לא נאמר בפוליסה כי יש להפעיל את מערכת האזעקה בכל שעות היממה גם בהעדר אנשי הבית לפרק זמן של כמחצית השעה.

מבוטח משאיר מפתח במתג ההתנעה של מכוניתו ומתרחק מהרכב כחמישה מטרים לעבר הכספומט הסמוך. בעודו מושך כספים מהכספומט, רכבו נגנב. האם הוא זכאי לתגמולי ביטוח? בתי המשפט חלוקים בדעותיהם אם במצב שכזה הרכב לא נחשב כמאויש והמבוטח חייב להפעיל את אמצעי המיגון.

הפרת תנאי מוקדם

בתחום הביטוח, להבדיל מתחומי משפט אחרים, המבטח אינו יכול להפוך תנאי בפוליסה לתנאי מוקדם. זהו סוג של תנאי, הקובע שהפרתו מבטלת את החוזה רטרואקטיבית.

תנאי בפוליסה קבע, כי אם המבוטח לא ימציא למבטח, בטרם גניבה, אישור על התקנת אמצעי המיגון, אזי אין תוקף לפוליסה. זו דוגמא לתנאי מוקדם ובית המשפט פסל אותו. לא ייתכן שהמבוטח ישלם פרמיה, יקבל פוליסה חתומה, יתקין אמצעי מיגון, אך למעשה, רטרואקטיבית, יתברר כי אין לו כיסוי ביטוחי, רק משום שלא המציא למבטח אישור מיגון.

בהצעות לביטוח חיים, מופיע כדבר שבשגרה, תנאי הקובע כי תנאי מוקדם לחבות המבטח הוא תשלום פרמיה ראשונה. בית המשפט פסק כי לתנאי זה אין תוקף. מרגע שנכרת חוזה הביטוח, כגון שהסוכן אישר למבוטח כי הוא בכיסוי ובוודאי כאשר המבטח משלים את חיתום ההצעה, המבוטח מכוסה, גם אם לא שולמה פרמיה ראשונה, מכל סיבה שהיא.

תנאי לפיו המבוטח, סוחר תכשיטים, יהיה מלווה באדם חמוש באקדח כונה בפוליסה בשם תנאי מוקדם. בית המשפט: הדעת אינה סובלת שהמבוטח ישלם פרמיה, ששני הצדדים יחשבו שיש ביטוח, אבל רק לאחר הגניבה, כאשר מסתבר שהמבוטח לא עמד בתנאי הליווי, ייקבע שבכלל לא היה ביטוח.

מבוטח שחטא

בית המשפט העליון קבע, כי גם מבוטח שחטא כלומר, נהג בהתנהגות לא ראויה, ברשלנות רבתי, ואפילו בפזיזות ובאי אכפתיות, זכאי לתגמולי ביטוח מלאים. רק מבוטח הזומם לזכות בתגמולי ביטוח, כמו מבוטח שמצית את ביתו, או מביים פריצה על מנת לזכות בתגמולי ביטוח, מאבד את זכויותיו.

על פי גישה זו, חייבו בתי המשפט את המבטחים לשלם תגמולי ביטוח למהנדס קונסטרוקציה שהפר ביודעין תקן בטיחות והבית קרס בשל כך, לאישה שקפצה מרכב בעלה במהלך מריבה עמו, למבוטח שהותיר חפצים יקרים ליד אשתו שנמנמה על שפת הים, למבוטח שרכבו נגנב באמצעות מפתחות שהונחו בתיק על מגבת חוף, לקבלן תפאורה שבנה את גשר המכבייה שקרס ועוד.

סייגים וחריגים בפוליסה - חובת היידוע והווידוא

הפוליסה מכילה לעיתים סייג, השולל את תגמולי הביטוח, בנסיבות המוגדרות באותו סייג. בית המשפט קבע כי יש סייגים שאין להם תוקף. כך כאשר הסייג מרוקן מתוכן את הכיסוי. כך קבע בית המשפט, כי אין תוקף לסייג של נהג צעיר בפוליסה שנמכרה לנהג צעיר.

הפוליסה החריגה "תביעה הנובעת במישרין או בעקיפין ו/או עקב הגב". בית המשפט קבע כי כוונת החריג היא למצב שהיה קיים בגב טרם עשיית הביטוח. לא הייתה כוונה להחריג פגיעות עתידיות בגב, שיתרחשו מתחילת הביטוח ואילך.

המבטח חייב להוכיח כי הוא יידע את המבוטח בדבר קיומו של הסייג ואף ווידא כי המבוטח מבין אותו. חובה זו נקראת חובת היידוע והווידוא. כך לא ניתן תוקף לסייג הקובע כי יהלומים שאינם בכספת אינם מכוסים מפני שוד. הסייג נרשם בתוך העמודים הפנימיים בפוליסה בעוד הכיסוי מפני שוד נרשם בעמוד הראשון. סייג כזה, קבע בית המשפט, לא מקיים אחר החובה לרשום סייגים בהבלטה ובסמוך לנושא אליו מתייחס הסייג.

קונים חמקו מחנות עם תכשיט. מדובר במעשה הנחשב לגניבה ולא לפריצה. המבטח הסתמך על סייג בפוליסה ש"גניבה שלא על ידי פריצה" אינה מכוסה. בית המשפט חייב את המבטח בתשלום, משום שהפוליסה לא נמסרה למבוטח טרם הגניבה והמבטח לא הוכיח כי המבוטח היה מודע לסייג.

באישור הביטוח ששלח המבטח לעובדי מס הכנסה המבוטחים אצלו בביטוח קבוצתי, לא נאמר כי אין כיסוי לרכיבה על אופנוע. בית המשפט קבע כי אין די בכך שהסייג מופיע בפוליסה המצויה במשרדי החשב הכללי וחייב את המבטח לשלם למבוטח שנפגע עת רכב על אופנועו.